Göğüs kanserleri tedavisinde radyoterapi

Bakec

New member
Göğüs kanseri bayanlarda en sık görülen kanserlerdendir. Kırk yaşını aşan bayanlarda sistemli olarak yapılan mamografi, göğüs ultrasonografisi ve fizik muayeneyi içeren tarama çalışmaları ile erkenden teşhis edilebilir. Bunun haricinde göğüste şişlik yada kitle oluşumu, göğüs başından akıntı gelmesi, ciltte renk değişikliği üzere klinik oluşabilir.

Göğüs kanseri bedende lenf ve kan yoluyla yayılabilir. Hastalık göğüs dokusunu aşıp, çoğunlukla lenf dokusu yoluyla koltuk altı lenf nodlarına ve kan yoluyla bedendeki karaciğer, akciğer, beyin, omurilik üzere öbür organ ve dokulara yayılır. Göğüs kanseri hastalığın bedende yayılım derecesine nazaran evrelendirilir. Bu evrelendirme klinik muayene bulguları yahut radyolojik görüntüleme halleri (ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, sintigrafi, manyetik rezonans) datalarının kullanılarak yapılan klinik evrelendirme yada operasyon spesmeninin (operasyonda çıkarılan doku) histopatolojik olarak değerlendirilmesinden elde edilen dataların kullanıldığı cerrahi-patolojik evrelendirme olarak ikiye ayrılır. Uygulanacak tedavi biçimine operasyon uygulanan hastalarda cerrahi-patolojik evre, operasyon uygulanmayan hastalarda klinik evre’ye nazaran karar verilir.

Göğüs kanseri tedavisinde radyoterapi, cerrahi, hormon tedavisi, kemoterapi ve reseptöre yönelik tedaviler birlikte yahut tek başına olarak; hastalığı büsbütün uygunlaştırmak (kür elde etmek) yada hastanın hastalığa bağlı gelişen yakınmalarını azaltmak, ortadan kaldırmak gayesiyle (palyatif) olarak kullanılır.

Göğüs kanserinde radyoterapi uygulanması gerekliliği hastalığın evrelerine, hastaya operasyon uygulanıp uygulanmamasına, nasıl bir operasyon uygulandığına, operasyon spesmeninin (operasyonda çıkarılan doku) histopatolojik kıymetlendirme bulgularına nazaran değişir.

Bu kısımda göğüs kanserli hastalarda radyoterapinin gerekli olduğu durumlar, radyoterapinin uygulanma biçimleri, radyoterapi planlanması, gerekli hazırlıklar ve muhtemel radyoterapi yan tesirleri değerlendirilecektir.

Radyoterapi ve radyoterapinin uygulama teknikleri

Radyoterapi iyonizan ışınımun tedavi hedefiyle kullanmasıdır. En sıradan söz ile tümörlere tedavi maksadıyla yüksek güçlü iyonizan ışınlar uygulanması olan radyoterapi göğüs kanserli hastaların tedavisinde en tesirli prosedürlerden biridir. Kanserli hücrelerin büyümesini, üremesini pürüzler ve olağan dokulara yayılmasını önler, birçok durumda, tümörü tam olarak yok edebilir. Göğüs kanserinin tıpkı yerde bir daha ortaya çıkması (lokal bir dahaleme) nı engellemek yanında göğüs kanserli hastalarda ömür mühletinin uzamasına da katkıda bulunur.

Radyoterapi bedenin haricinden (eksternal) yahut beden ortasından (brakiterapi) biçiminde uygulanabilir.

Dışardan ışınlama :

Yüksek güçlü x ışınları tedavi edilecek bölgeye bir aygıt sayesinde cilt ve cilt altı dokulardan geçirilerek tümörlü dokulara uygulanır. Göğüs kanserinde eksternal radyoterapide megavoltaj seviyesinde yüksek güçlü ışınlar, seçilmiş hastalarda değişik seviyelerde elektron güçleri kullanılır. Göğüs kanserinin evresine (tümörün büyüklüğü, bölgesel lenf nodlarına yayılımı gibi) nazaran yalnız göğse, göğsün bir kısmına, göğüs duvarı ve göğse, göğüs duvarına, bölgesel lenf nodlarına uygulanabilir (Şekil 1). Tüm göğsün çıkarıldığı durumlarda da göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodlarına radyoterapi uygulanması gerekebilir (Şekil 2).

Tedavi Planlaması:

Göğüs kanserinde radyoterapi uygulanacak gaye (meme, göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodlarına) bölge komşuluğunda bulunan akciğerler, kalp üzere organların ışınımun tesirine en az biçimde maruz kalmaları için, bilgisayarlı planlama aygıtında hastaya özel bir tedavi planlaması yapılır.

Bu planlama sürecinde gaye dokuları ve ışınımdan korunması gereken organları tanımlamak maksadıyla bilgisayarlı tomografi manzaraları kullanılır. Tedavi boyunca bedenin sabit kalmasını, her gün tıpkı konumda ve hassas doğrulukta tedavi uygulanmasını sağlamak maksadıyla aygıtlar yahut hastaya özel yapılan bedeni tespit düzenekleri kullanır.

Eksternal planlamada 3 boyutlu konformal radyoterapi ve konformal radyoterapinin daha da gelişmiş bir tekniği olan yoğunluk ayarlı radyoterapi (intensity modulated radiotherapy) teknikleri de kullanılabilir. 3 boyutlu konformal radyoterapide ışınım dozunu göğüste hudutlu tutmak ve çevreleyen olağan dokuları korumak maksadıyla biroldukca ışın alanlarının kombinasyonu kullanılır (Şekil 1-2). Konformal radyoterapinin daha da gelişmiş bir tekniği olan yoğunluk ayarlı radyoterapi (intensity modulated radiotherapy) tekniğinde ise ışın alanlarının alan boyunca yoğunluğu değiştirilerek tedavi volümüne daha keskin bir ışınım doz dağılımı elde edilir (Şekil 3).

Göğüsten yalnızca tümörün çıkarıldığı, tüm göğsün çıkarılmadığı seçilmiş hastalarda, tüm göğsün ışınlanması yerine, tümör etrafında bulunan hudutlu bir volümün ışınlanması “parsiyel göğüs ışınlaması” da kullanılabilir. Parsiyel göğüs ışınlaması intraoperatif (ameliyattan daha sonrasında ameliyathanede) eksternal radyoterapi yahut brakiterapi yahut tekniğiyle tek bir seansta uygulanabilir. Ayrıyeten ameliyattan daha sonra eksternal radyoterapi yahut brakiterapi halleriyle bir ile 5 gün içinde uygulanabilir. Eksternal radyoterapi konformal radyoterapi yahut yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) teknikleriyle uygulanabilir (Şekil4). Brakiterapi ise balon biçiminde olan mamosite yahut kateterler aracılığıyla interstisiyel brakiterapi tekniğiyle uygulanabilir.

Bilgisayarlı planlama aygıtında en uygun tedavi planlaması yapılır ve tedavi vakti hesaplanır. Tedavi uygulanacak alanda cilt üzerine özel kimi kalemler ve işaretleyicilerle istendiğinde silinebilecek işaretler çizilebilir.

Sol göğüs kanserli hastalarda kalbi ve koroner arterleri ışınım tesirinden korumak emeliyle teneffüs denetimli radyoterapi tekniği uygulanır.

Tedavi

Eksternal radyoterapi çoklukla günde bir sefer ve haftanın beş günü olmak üzere 5-6 hafta boyunca uygulanır. Tedavi süreci sinema yahut fotoğraf çekimine emsal, tedavi müddetince ağrı hissedilmez. Fakat tedavi seansı mühletince planlamada uygulanan konumda ve büsbütün hareketsiz kalınmalıdır. Her bir tedavi yaklaşık 2 – 3 dakika kadar sürer.

Eksternal radyoterapi uygulanan periyotta hastanın etrafındakilere ışın yayma riski yoktur, olağan toplumsal hayatını sürdürebilir.

Tedavi süreci boyunca aşikâr aralıklarla, ek ışınım dozu verilmeksizin, tedavi volümü portal görüntüleme tekniğiyle doğrulanarak planlanan tedavinin yanlışsız biçimde uygulanması sağlanır.

Mümkün Yan Tesirler

Radyoterapi sürecince hastadan hastaya değişen oranlarda olmak üzere ciltte hassaslık hissi, hayli hafifçeten vasata kadar değişen cilt kızarıklığı, göğüste yavaşça şişme, yorgunluk yakınmaları görülebilir. Bundan diğer bilhassa bölgesel lenf nodları ışınlanan hastalarda, ışınlanan volümün artmasına bağlı olarak yavaşça seviyede halsizlik, iştahsızlık, bulantı yakınmaları görülebilir. Tedavi mühleti boyunca hastanın tabibinin önerdiği cilt bakım tekliflerini uyması, sentetik, naylon, dar giyecekler kullanmaması yararlı olacaktır. Radyoterapi müddetince hastanın sıhhatine itina göstermesi, tedavinin kesintisiz sürdürülebilmesi açısından kıymetlidir. İstikrarlı beslenme, tedavi boyunca beden tartısının korunması tedaviye bağlı oluşabilecek halsizlik üzere yan tesirleri azaltacaktır. Et, yoğurt, baklagiller, süt, balık üzere proteinli besinler gereklidir.

Gücünün elverdiğince olağan yaşantısını devam ettirmesi yanında kısa yürüyüşler üzere yavaşça antrenmanlar, hekimin diğer bir önerisi yoksa yararlıdır.

Hastanın kanser haricindeki hastalıkların (kalp, böbrek yahut diabetes vb) tedavisi maksadıyla daima olarak kullandığı hastalıkların tedavisinde kullandığı ilaçları almaya devam etmesi, tabibi aksini bildirmedikçe uygundur.

İçerden Işınlama (Brakiterapi):

Brakiterapi yahut içerden ışınlama kanserli hücrelerin bulunduğu yere direkt ışın verebilmek için, beden içine yahut boşluklarına küçük radyoaktif (implant) yerleştirilmesidir. brakiterapi 1900’lü yılların başından beri muvaffakiyetle kullanılmaktadır. Başlangıçta radyum ve sezyum yaygın olarak kullanılırken günümüzde iridyum,kobalt ve sezyum tercih edilmektedir. Günümüzde brakiterapi daha sonradan yüklemeli (remote afterloading), uzaktan kumandalı aygıtlarla uygulanır. Tıbbi işçi radyoaktif unsurlarla temas etmez, radyoaktiviteye maruziyet ihmal edilebilecek seviyeye indirilmiştir. Brakiterapi aygıtları ortasında milimetrelerle ölçülen, radyoaktif kaynak içeren, küçük iğne yada pelletler vardır. Tedavi sırasında bu kaynaklar kateterler ve aplikatör ortasından geçerek tümörün bulunduğu hudutlu alana, planlama aygıtında hesaplanan ve belirlene konumlarda ve belirlenen mühlet kadar ışınım uygular ve bir daha aygıt içine döner.

Eksternal radyoterapi ile tüm göğüs ışınlandıktan daha sonra, tümör etrafındaki hudutlu bir alana ek doz vermek yada parsiyel göğüs ışınlaması uygulanan seçilmiş hastalarda tek başına uygulanabilir.

Seçilmiş göğüs kanserli hastalarda parsiyel göğüs ışınlaması maksadıyla brakiterapi uygulamasında, balon biçiminde olan mamosite aplikatörü yahut kateterler aracılığıyla interstisiyel brakiterapi tekniğiyle uygulanabilir. Mammosite tekniğinde tedavi günde 2 defa olmak üzere toplam 8-10 fraksiyonda 3-4 günde tamamlanır. İnterstisiyel brakiterapi ise Yüksek doz oranlı brakiterapi tekniğiyle 8-10 fraksiyonda 3-4 günde uygulanırken düşük doz oranlı brakiterapi tekniğinde 36-72 saat süren tek bir fraksiyonda uygulanır.

Aplikasyon (Yerleştirme) süreçleri:

Mamosite tekniğiyle brakiterapi uygulanmasında operasyondan daha sonrasında tümör bölgesine özel aplikatör (çevresinde balon olan kateter) yerleştirilebilir yahut operasydaha sonrasında başka bir seansta aplikatör yerleştirilmesi yapılabilir. İnterstisiyel brakiterapide ise özel iğneler tümör bölgesi etrafına başka bir aplikasyon süreciyle uygulanır.

Tedaviye hazırlık:

Hastanın tedaviden bir gün evvel dinlenmesi ve gece âlâ uyuması tedavinin rahat tolere edilmesinde yararlı olur. Birtakım durumlarda tedavi öncesi anestezi uygulaması gerekebilir. Bu niçinle gece yarısından daha sonra hiç bir şey ağızdan besin ve sıvı alınmamalıdır.

Tedavi Planlaması

Tedavi uygulanacak maksat dokular (tümör yahut organ) ve etrafındaki sağlıklı dokuların detaylı olarak tanımlanması, yüksek ışınım dozunun amaçta sonlandırılması ve sağlıklı dokuların korunmasında değerlidir. Bu niçinle aplikatörlerin yerleştirilmesinden daha sonra tedavi uygulanacak olan bölgenin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile imajları alınarak bu imgeler aracılığıyla bilgisayarlı radyoterapi planlama aygıtında tedavi planlaması yapılır. Tedavi planlaması süreci boyunca hasta tedavi odasında bekler, bu sırada hemşire eşlik eder.

Tedavi

Hesaplama ve planlama süreçlerinin tamamlanmasından daha sonra, uygulanacak yüksek doz oranlı brakiterapi birkaç dakika ile 30 dakika içindedır. Tedavi sırasında odada hastadan diğer kimse bulunmaz. Lakin tabip ve hemşire kapalı devre tv aracılığı ile dışarıdan hastayı izleyerek ve gerektiğinde konuşur. Tedavinin rastgele bir kademesinde tedavi durdurulabilir ve hasta denetim edilebilir.

Mümkün yan tesirler:

Erken periyotta aplikasyon sırasında takılan aplikatöre bağlı hassaslık, acı hissi, kanama ve ödem gelişebilir. Geç periyotta brakiterapi uygulanan dokular- göğüs bölgesinde kalınlaşma, daralma, cilt damarlarında genişlemeler görülebilir.

Göğüs kanseri evresi ve hücre tipine nazaran radyoterapi gerekliliği

Duktal karsinoma in-situ

Tedavisinde tüm göğsün çıkarılması yada yalnızca tümörlü bölgenin çıkarılıp tüm göğse radyoterapi uygulanması eşit başarılıdır.

Lobüler karsinoma in-situ

Tedavisinde tüm göğsün çıkarılması uygulanır.

Evre I, II, IIIA, operasyon uygulanabilir IIIC

Bu evrelerdeki hastalarda yalnızca tümörlü dokunun ve koltuk altı lenf nodlarının çıkarılması ve tüm göğse radyoterapi uygulanmasıyla, tüm göğsün ve koltuk altı lenf nodlarının çıkarılması eşit muvaffakiyetle kullanılmaktadır. Bölgesel lenf nodlarına radyoterapi uygulanması lenf nodlarına hastalığın yayılmış olması ile ilgilidir.

Evre IIIB, opere edilemeyen IIIC, IV ve metastatik göğüs kanserleri

Sistemik kemoterapi ve akabinde uygulanabilirse göğsün büsbütün ve koltuk altı lenf bezlerinin büsbütün çıkarıldığı operasyon daha sonrasında göğüs duvarı ve bölgesel lenf nodlarına radyoterapi uygulanması gerekir.

IV ve metastatik göğüs kanserleri

Sistemik tedavi asıl tedavi olmakla birlikte hastanın birtakım yakınmaları ve klinik durumlarda radyoterapi yahut cerrahi uygulanması gerekebilir. Örneğin beyin metastazı yahut ağrılı, kırılma riski olan kemik metastazı tedavisinde radyoterapi uygulanması gerekebilir. Bundan diğer göğüste operasyon uygulanamayacak kadar ilerlemiş, ciltte kanama, ağrı, baskı yakınmaları varlığında radyoterapi uygulanması bu yakınmaları azaltır.
 
Üst